Pianificare un’exeresi del linfonodo sentinella (BLS), in una paziente che all’esame obiettivo ed ecografico presenti linfonodi ascellari ingrossati e sospetti non ha alcun senso, in tal caso meglio pungere. Personalmente, in fase di visita chirurgica e di studio del caso, prima di procedere con proposte interventive, eseguo sempre un’accurata rilettura degli accertamenti eseguiti e un’approfondita ecografia delle mammelle e dei cavi ascellari.
Capita infatti spesso di imbattersi in linfonodi clinicamente ingrossati ma non per questo si deve, per forza, procedere con la dissezione dell’ascella. Purtroppo l’esame clinico dell’ascella è mediamente positivo in più di un terzo dei casi giunti in ambulatorio.
LETTERATURA SCIENTIFICA
Diversi studi scientifici riportano un’ottima sensibilità dell’indagine ecografica, per lo studio dell’ascella, associata ad agoaspirato ecoguidato, per la diagnosi preoperatoria di linfonodi ingrossati. Nel caso che presento e in quelli analoghi appare ragionevole sottoporre ad agoaspirato ecoguidato (FNAC) i casi con linfonodi palpabili e morfologicamente alterati, procedendo poi, eventualmente, a BLS in quelli con esame citologico negativo.
L’attendibilità dell’ecografia è operatore-dipendente ma anche molte altre procedure mediche lo sono. In diverse realtà ospedaliere la procedura dell’agoaspirato linfonodale ecoguidato appare difficile da realizzarsi per tutta una serie di motivi organizzativi. Presso la Casa di Cura di S.Maria Maddalena tutti i casi senologici con linfonodi sospetti all’ecografia vengono avviati ad accertamento citologico.
CASO CLINICO
Si illustra il caso di una paziente operata nel mese di settembre 2021 di quadrantectomia + dissezione ascellare. La stessa, giunta in ambulatorio a fine luglio 2021, presentava una Rx mammografia negativa da screening (Ottobre 2020) e una tumefazione palpabile nel contesto del QSE sinistro, con caratteristiche ecografiche fortemente sospette e dimensioni di mm 17.6×11.6. Tale neoformazione, dopo core biopsy, risultava essere un carcinoma duttale invasivo G3 poco differenziato, con positività dei recettori per estrogeno e progesterone, negatività di HER2 . Eseguita RM mammaria per escludere multifocalità – multicentricità in mammelle significativamente dense.
Si trattava di un quindi di caso fortemente sospetto: linfonodi ascellari ingrossati, meglio pungere.
L’indagine ecografica, oltre a corroborare il sospetto di un coinvolgimento metastatico dell’ascella, ha permesso di guidare un ago da 22G sul linfonodo bersaglio che presentava dimensioni di mm. 9.8×16.7, una forma polilobulata e scomparsa dell’ilo. Il patologo dichiarava campione positivo per presenza di cellule epiteliomorfe atipiche, morfologicamente compatibili con primitività adenocarcinomatosa di origine mammaria.
Anche la risonanza magnetica ha permesso di evidenziare linfonodi obiettivamente alterati e fortemente sospetti.
Il management del caso presentato e di quelli simili comporta un maggior dispendio di tempo e risorse ma evita sempre alla paziente interventi non previsti e ricoveri successivi.
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